＜代表者様のお名前＞（必須）

＜代表者様のふりがな＞（必須）

＜メールアドレス ＞（必須）

(再入力)

＜代表者様のご年齢＞（必須）
歳

＜代表者様の生年月日＞（必須）
---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

＜代表者様のご住所＞ （必須）
郵便番号

都道府県

市区町村

番地

建物名

＜代表者様の電話番号＞（必須）

＜代表者様のFAX番号＞

＜ご訪問人数＞（必須）
---123456789101112131415161718192021人以上

＜ご職業＞

＜簡単なプロフィールとご訪問の目的＞（必須）

■訪問中のご希望

＜見学ツアーの参加人数＞
なし123456789101112131415161718192021人以上

＜プレゼンテーションのご参加人数＞
なし123456789101112131415161718192021人以上

＜農業体験のご参加人数＞
なし123456789101112131415161718192021人以上

＜ご相談＞
自然療法プログラム人生相談就農相談その他

ご相談内容を簡単にお書きください。

「自然療法プログラム」又は「人生相談」を選択された方は、相談内容に関係する方をご記入ください。出生時刻はだいたいの時間帯で構いません。
お名前　続柄　
生年月日---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日　分かれば出生時刻

■到着／出発のご予定

＜ご訪問日＞（必須）
---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

＜行きの交通手段＞（必須）
---JR身延線〜富士急静岡バス「妙蓮寺入り口」着高速バス自家用車 - おひさまハウスひまわり着その他
「高速バス」を選択された方は、下欄で＜降車バス停＞をご指定下さい。

＜降車バス亭＞（上欄で「高速バス」を選択された場合）
できるだけ「大石寺」をご利用ください。高速バスの時刻表はこちら。
---大石寺富士宮駅

＜到着時刻＞（必須）
午前午後---0123456789101112時---01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分

＜ご昼食＞（必須）
以下から選択してください。
---ご不要プレート（600円）お膳（1,100円）

＜ご夕食＞（必須）
以下から選択してください。
---ご不要プレート（800円）お膳（1,300円）

＜帰りの交通手段＞（必須）
---富士静岡バス「妙蓮寺入口」〜JR身延線高速バス自家用車その他
「高速バス」を選択された方は、下欄で＜乗車バス停＞をご指定下さい。

＜乗車バス亭＞（上欄で「高速バス」を選択された場合）
できるだけ「大石寺」をご利用ください。高速バスの時刻表はこちら。
---大石寺富士宮駅

＜出発時刻＞（必須）
午前午後---0123456789101112時---01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

※「送信」完了後、2日以内に担当者から上記で入力いただいたメールアドレス宛に予約確認メールを送信いたします。予約確認メールが届かない場合は、お手数をお掛けしますがgreen★npo-greengrass.org（★を＠に変えてください）に直接お問い合わせ下さい。